И. И. Мебелова

ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.

Впоследние десятилетия успехи неонатологии при­вели к значимому возрастанию показателя выжива­емости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоя­щее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни де­тей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери проис­ходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю не­делю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифферен­циацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы со­ответствовать этому количественному и качественному ро­сту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расхо­дует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому по­требность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у боль­шинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного разви­тия (ЗВУР) относительно гестационного возраста .

После периода замедленного роста в результате дефи­цита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catch­up growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в груп­пе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость ро­ста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональны­ми и морфологическими особенностями желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопут­ствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношен­ных детей относятся:

■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;

■ низкие запасы гликогена, жира;

■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоор­динированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;

■ пониженная кислотность желудочного сока;

■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;

■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость ки­шечной стенки ;

■ особенности эндокринной системы ЖКТ .

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и груд­ным молоком, имеет ключевое значение для развития пище­варительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увели­чения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длитель­ность парентерального питания и тем самым увеличива­ют риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питатель­ных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболоч­ки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо моду­лировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрица­тельный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рожде­нии, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологиче­ским и функциональным развитием легких . Извест­ный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличи­вает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные поли­ненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит пи­тания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется про­цесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на кон­центрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .

Нейропротективный эффект питания может быть и опос­редованный через противовоспалительный эффект, стиму­ляцию местного и общего иммунитета, через коммуникатив­ную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изу­чается .

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологи­ческого исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении ин­тенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответ­ствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским цере­бральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуаль­ного потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .

Лучшая клиническая практика вскармливания недоно­шенных детей сегодня следующая.

■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".

■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.

■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обо­гащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.

■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.

■ Доминирующий показатель оценки энтерального пи­тания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).

■ Учитывать особые клинические состояния недоно­шенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболиче­ская болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .

В настоящее время противопоказания к раннему назна­чению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно суже­ны. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотече­ние из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимаци­онные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толе­рантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотер­мия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .

Современная логистика энтерального питания недо­ношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перево­да ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель моло­зива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индиви­дуально, но желательно определиться с началом энтерально­го кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка на­чала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .

Следующий шаг: определить безопасный объем рас­ширения энтеральной нагрузки. По данным последних ис­следований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при от­сутствии увеличения частоты НЭК .

Несмотря на более высокое содержание белка, кало­рий в грудном молоке матерей недоношенных детей, ис­ключительное вскармливание грудным молоком не по­зволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной дина­мике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступле­ние белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и вита­мина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболиче­ский ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть це­левой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

■ Масса тела ребенка <1800 г.

■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и ми­нералы.

■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.

■ Начинать следует со стандартной фортификации.

■ При отсутствии соответствующего роста ребенка ис­пользуется индивидуализированная фортификация.

■ Может быть использована как целевая, так и контро­лируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей груд­ного молока связано с тем, что гидролизованный белок луч­ше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоно­шенного ребенка. Обогащение грудного молока показано не­доношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипо­трофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Остается открытым вопрос, как долго проводить обо­гащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекоменда­циям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребен­ка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного мо­лока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомен­дуется этапная схема искусственного вскармливания недо­ношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскарм­ливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

На этапе стационара рекомендуется использование гото­вых жидких стерильных специализированных смесей. Преи­мущество данных продуктов заключается в стерильности, от­сутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продук­та, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сыворо­точный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу амино­кислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточ­ной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для старто­вого вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сыворо­точный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что со­ответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Какие преимущества использования 100% сывороточно­го умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет мень­шую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной об­струкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается рань­ше достичь желаемого объема энтерального питания. Умерен­но гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что сни­жает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накаплива­ются в основном только в III триместре гестации и актив­но влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оп­тимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных де­тей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологиче­скую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношен­ных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания до­ношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармлива­ние недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но ис­ключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направлен­ных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расшире­ния энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .

Инесса Исааковна Мебелова

C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии

Должность: руководитель неонатального центра

Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

e - mail : inmebelova @ mail . ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely prema­ture infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influ­ence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiff­ness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovas­cular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interac­tions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pedi­atrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pedi­atric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth re­striction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a con­sensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.

26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and in­fection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with de­creased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of pre­term infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метабо­лическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.

35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutri­tional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Pro­gram. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nu­trition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nu­tritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for pre­term infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastroin­testinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.

49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein for­mula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

Термин «недоношенность» применяется, когда ребенок появляется на свет раньше 37 недели беременности с массой тела ниже 2,5 кг. Если малыш весит менее 1,5 кг – это экстремальный показатель и глубокая недоношенность.

Недоношенные дети нуждаются в медицинской помощи и требуют особых условий, так как из-за раннего появления на свет у них еще не работают большинство органов.

Как происходит выхаживание недоношенных малышей, с какой недели срока и с какого веса их можно спасти?

Перечень этапов выхаживания новорожденных

Процесс выхаживания занимает от нескольких недель до пары месяцев . На итоговое время влияет степень недоношенности, общее состояние малыша, наличие патологий. Высокие шансы на выживание и полноценное развитие имеют новорожденные, которые находятся в перинатальных центрах.

В обычных родильных домах многое необходимое для надлежащего выхаживания преждевременного родившегося ребенка часто отсутствует.

Первый: выхаживание в реанимации

Это самая важная и критичная стадия жизни малыша. Важную роль на этом этапе играет скорость принятия решения. Цель первого этапа выхаживания – исключение развития осложнений и опасных для жизни ситуаций . После того, как малыша извлекли из утробы матери и перерезали пуповину, его кладут на теплые пеленки и обсушивают. Все медицинские манипуляции проводятся на теплом столике, который поддерживает определенную температуру схожую с внутриутробным теплом.

В реанимацию ребенка отправляют по медицинским показателям. Здесь ребенка помещают в кувез. Это своеобразный инкубатор для новорожденных, который по форме напоминает стеклянный короб с отверстиями. Внутри инкубатора всегда поддерживается заданная температура и влажность.

Ребенку в кувезе подключают датчики, которые поддерживают и контролируют работу легких, пищеварительной системы, также эти устройства измеряют артериальное давление.

СПРАВКА! Показатели температуры и влажности в кувезе зависят от веса малыша. Так, при массе в 1 кг температура составляет +34 градуса, влажность 60%. При весе в 1,5 кг – +32 градуса и 70% влажности.

Медицинская помощь недоношенному малышу в отделении реанимации включает:

• Контроль дыхания. У недоношенных часто развивается патология легких – болезнь гиалиновых мембран (у детей с весом до 1 кг). Для устранения проблемы подключается аппарат ИВЛ – устройство предназначено для подачи в легкие газовой смеси.
• Кожа у недоношенных тонкая, высок риск потери влажности. В кувезе малышей только протирают влажными тампонами. Вся аппаратура подвешивается с помощью датчиков-клипс или прикрепляется к пальцам или мочкам ушей, так как ленты для измерения давления способствуют сильному натиранию.
• Лекарства. Лекарственные препараты вводятся через пупочную вену или через вену на руках.

Второй: интенсивная терапия

На этот этап ребенка переводят после нормализации массы тела. Цель второго этапа выхаживания – скорейший рост и набор веса, нормализация психосоматических функций . В интенсивной терапии мама и малыш находятся вместе в палате. За каждой палатой закрепляется 1-2 медсестры, которые контролируют состояние новорожденного.

В этом отделении можно провести от нескольких недель до месяцев. В палате продолжается контроль за температурой тела младенца. По динамике улучшений состояния назначается такой метод, как «метод кенгуру». Он подразумевает прямой контакт матери и ребенка.

1. Малыша кладут на грудь мамы примерно на 20 минут, сверху укрывают одеялом, на голову надевают шапку.
2. Метод позволяет стабилизировать теплообмен, благотворно влияет на психическое состояние.
3. В дальнейшем временной интервал увеличивают. Педиатры советуют продолжать выполнять «метод кенгуру» и в домашних условиях.

ВАЖНО! «Метод кенгуру» разрешено применять только после того, как медицинские показатели новорожденного стабилизируются (отсутствие судорог, стабильное дыхание, артериальное давление и сердечный ритм).

Третий: дома под присмотром врачей

3 этап возможен, если нет угрозы для жизни ребенка и критические показатели веса побеждены. Цель третьего этапа выхаживания – добор массы естественным путем . В первый день после выписки домой приходят медсестра и доктор. Далее в течение месяца медсестра будет приходить 2 раза в неделю, врач-педиатр 2 раза в месяц.

Дома также важно соблюдать тепловой режим и контролировать влажность воздуха. Температура в комнате не должна 20 градусов, идеальные показатели: 20-22 градуса. Влажность воздуха 60-70%.

Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Спасти и выходить новорожденного можно, если он родился на сроке от 28 недель . Это считается глубокой недоношенностью, но такие дети уже жизнеспособны. При надлежащем уходе они быстро набирают вес, адаптируются. Передовое медицинское оборудование позволяет выхаживать детей с весом от 500 г.

Спасение недоношенного малыша начинается уже в родзале. Реаниматологи и неонатологи проводят профилактику асфиксии: специальным прибором органы ребенка очищают от слизи.

Если нет дыхания, малыша подключают к аппарату ИВЛ. После нормализации дыхания и сердечного ритма ребенка помещают в кувез.

Общие начальные действия для выхаживания ребенка с низкой массой тела:

1. Обтирание и сушка кожи.
2. Обертывание в стерильную нагретую пленку.
3. Дополнительная защита головы от потери тепла.

Особенности реабилитации малышей с экстремально низким весом

Так со скольки недель можно выходить недоношенного новорожденного? Выходит можно с 28 недели и выше. Если ребенок родился раньше 28 недель, а его масса тела меньше 1 кг, создаются особые условия. В первые минуты жизни малыша сразу помещают в герметичный пакет (все тело кроме головы) . Голова остается на поверхности, ее дополнительно укутывают для согревания.

Перед помещением в пакет к правому запястью ребенка крепят датчики измерения давления, пульса, температуры.

Внимание! В кувезе позднее проводится комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию дыхания и сердечного ритма. Это создание подходящего температурного режима.

А также проводиться:

• дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли или эндотрахеально;
• питание парентеральным путем (при слабой сосательной активности) или при помощи зонда;
• восполнение потерь жидкости;
• антибактериальная терапия.

Недоношенные дети имеют высокие шансы на жизнь и полноценное развитие при своевременном и правильном оказании помощи. Если есть риск преждевременных родов, «прикрепитесь» к перинатальному центру заранее . Состояние малыша во многом зависит от здоровья и настроения матери, относитесь к своему состоянию со всей серьезностью.

Одной из составляющих выхаживания недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела является адекватное вскармливание. Не вызывает сомнений, что именно организации рационального вскармливания недоношенных детей принадлежит одна из решающих ролей в комплексе мероприятий, обеспечивающих их физиологическое, физическое и моторное развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить нормальное функционирование органов пищеварительной системы, благоприятное течение метаболических процессов, физиологическое становление иммунокомпетентности и положительную динамику со стороны гематологических, микробиологических и некоторых других показателей .

В городскую детскую больницу № 7 города Барнаула поступил ребенок в отделение реанимации для новорожденных детей с массой 488 граммов. Из анамнеза известно, что рожден от III беременности, третьих родов путем экстренно проведенного кесарева сечения, при сроке гестации 23-24 недели, поперечном положении плода, преждевременной отслойки плаценты. Женщина в консультации не наблюдалась. Имеется отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: I беременность — ребенок умер в 4 месяца от декомпенсированной гидроцефалии; II — двойня — мертворожденные. Из патологии матери — гепатит В, хронический пиелонефрит, курит до 10 сигарет в день. Ребенок рожден с массой 530 граммов, в поперечном предлежании путем кесарева сечения, длина тела 27 см, окружность головы 21 см, окружность груди 17 см. Оценка по Апгар 5-6 баллов. Состояние при рождении крайне тяжелое. Максимальная убыль массы на пятые сутки составила 7,9% (42 грамма). Питание зондовое по 4,0-6,0 мл 8 раз в сутки. В отделение реанимации поступил с антропометрическими показателями: масса — 488 граммов, длина тела 28 см, окружность головы — 22,5 см, окружность груди — 19,3 см.

Состояние тяжелое. Кожные покровы иктеричные с периоральным и периорбитальным цианозом, с мраморным рисунком. Подкожно-жировой слой истончен. Тургор мягких тканей значительно снижен. Поза лягушки (рис. 1). Диффузная гипотония. Слизистые чистые, бледные. В легких дыхание ослаблено, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический мягкий шум в точке Боткина. Живот умеренно вздут. Печень пальпируется до 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослабленная. Мочится свободно. Стул кашицеобразный 1-2 раза, темно-коричневый.

Результаты лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови — гемоглобин 94 г/л, эритроциты — 3,14х10 12 /л, тромбоциты — 350х10 9 /л, лейкоциты — 12,0х10 9 /л, лейкоцитарная формула: э — 4%, п — 1%, с — 51%, л — 41%, м — 3%.

Общий анализ мочи: белок — 0,3 г/л, лейкоциты — 3-4 в поле зрения, бактерии ++++.

Биохимический анализ крови: общий белок — 57 г/л, альбумины — 37 г/л, глобулины — 20 г/л, глюкоза — 2,3 ммоль/л, холестерин — 45 мкмоль/л, билирубин общий — 130 мкмоль/л, прямой — 4 мкмоль, непрямой 128 мкмоль/л, АЛТ — 35 ед/л, АСТ — 40 ед/л.

Копрограмма — кашицеобразный, черный, рН — 5,0, слизь +++, жирные кислоты +++, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Кровь на внутриутробные инфекции — антитела к вирусу простого герпеса IgG в титре 1:100, авидность — 42%.

Также проведены инструментальные методы исследования:

УЗИ внутренних органов — гипотония лоханки левой почки, признаки незрелости левой почки.

Нейросоноскопия — внутрижелудочковое кровоизлияние I степени слева. Перивентрикулярная ишемия на всем протяжении.

ЭХО-КГ — открытое овальное окно 3 мм.

Детский хирург — дисплазия тазобедренных суставов.

Невролог — внутриутробная инфекция недифференцированная с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов. Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Типичные эпипараксизмы. Сочетанная форма задержки психоэмоционального и доречевого развития. Синдром гипервозбудимости. Последствия перинатального поражения ЦНС постгеморрагического генеза.

Офтальмолог — ретинопатия недоношенного.

На протяжении периода нахождения в стационаре ребенком получено следующее лечение: лечебное питание заменителями грудного молока, увлажненный кислород, переливание отмытых эритроцитов дважды, цефотаксим, гидрохлоротиазид + триамтерен (Триампур композитум), глицин, фолиевая кислота, фуросемид (Лазикс), сернокислая магнезия, витамины D и Е, железа хлорид (Гемофер), Бифидумбактерин.

Питание проводилось через назогастральный зонд. Учитывая ранний срок рождения ребенка, у матери отсутствовало грудное молоко, поэтому в качестве заменителя грудного молока назначена смесь Alfare®, на основе полного гидролиза белка. Расчет питания проводился калорийным методом. Вскармливание данной смесью проводилось в течение 2,5 месяцев до достижения массы 1355 граммов. Ежедневные прибавки составляли в среднем 11,6 грамма. Из функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта отмечались срыгивания, которые оценивались по балльной системе и не превышали 1-2 баллов. Согласно рекомендациям ESPGHAN , интенсивность срыгиваний оценивалась по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний.

0 баллов. Отсутствие срыгиваний.

1 балл. Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл.

2 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси за одно кормление менее чем в половине кормлений.

3 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенной за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений.

4 балла. Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления.

5 баллов. Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси не менее чем в половине кормлений.

Характер стула оценивался согласно Бристольской шкале и был оценен по типу 6.

По достижении массы 1355 граммов ребенок переведен на смесь PreNan®, предназначенную для вскармливания недоношенных и маловесных детей. Вскармливание продолжалось до момента достижения массы 2062 грамма. В последующем, до выписки ребенка из стационара, ребенок вскармливался адаптированной смесью Nestogen® 1, в объеме 55,0-65,0 мл 7 раз в сутки на протяжении двух месяцев.

Физическое развитие: в 1 мес — масса 691 грамм, в 2 мес — 1022 грамма, в 3 мес — 1590 граммов, к 4 мес — 2062 грамма.

Ребенок выписан в возрасте 6 месяцев (рис. 2), в состоянии средней степени, обусловленном неврологической симптоматикой, с антропометрическими данными: масса 2680 граммов, длина тела 45 см, окружность головы 36 см, окружность груди 31 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное. Сердечные тоны ритмичные, средней звучности. Живот мягкий. Стул по типу 6 согласно Бристольской шкале, желтый, до 2-3 раз в сутки. Синдрома срыгивания не отмечалось.

В динамике результаты обследования:

Общий анализ крови — гемоглобин — 92 г/л, эритроциты — 3,5х10 12 /л, лейкоциты — 9,0х10 9 /л, лейкоцитарная формула: э — 2%, с — 24%, л — 68%, м — 6%, тромбоциты — 508х10 9 /л.

Биохимический анализ крови — общий белок — 66,0 г/л, альбумины — 46 г/л, глобулины — 19,3 г/л, глюкоза — 3,6 ммоль/л, билирубин общий — 14,7 мкмоль/л, прямой 1,0 мкмоль/л, непрямой 13,7 мкмоль/л.

Общий анализ мочи — лейкоциты 2-3 в поле зрения, удельный вес — 1009, эпителий — большое количество.

Копрограмма — желтый, кашицеобразный, жирные кислоты +.

Таким образом, адекватное вскармливание современными заменителями грудного молока (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), предназначенными для разных этапов выхаживания, помогает грамотно скорректировать питание и позволяет предотвратить утяжеление заболеваний и вовлечение в патологический процесс других органов и систем, а также восстанавливать массу тела.

Литература

Яцык Г.?В., Студеникин В.?М., Скворцова В.?А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.

Vandenplas Y. Current concepts and issues in the management of regurgitations in infants: а reapprisal // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. P. 531-354.

Т. С. Ардатова *
Ю. Ф. Лобанов *, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Борисенко **
А. В. Илюхин **
Т. Е. Стрельникова **
О. С. Балахнина **

*Алтайский государственный медицинский университет,
**МУЗ Детская городская больница № 7, Барнаул

Физическое развитие новорождённых зависит от возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и количества предыдущих беременностей у матери. От пропорциональности телосложения и питания новорождённого зависят его адаптационные возможности после рождения. Средние значения показателей физического развития изучены у плодов и новорождённых любого гестационного возраста.

У каждого новорождённого в первые сутки жизни обязательно нужно определить основные параметры физического развития и зрелость и определить их соответствие гестационному возрасту.

Гестационный возраст ребенка - количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Массу тела не считают критерием гестационного возраста.

Для оценки физического развития новорождённого используют средние статистические значения основных антропометрических показателей (массы тела, длины, окружности головы и окружности груди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. По статистическим данным, Р10–Р90 (или М±2s) относят к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста.

Выделяют следующие группы новорождённых.

· Доношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 недель. · Переношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности 42 недель и более. · Недоношенные - новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель.

Применяют также термин «низкая масса тела при рождении», который применяют для характеристики новорождённых с массой тела менее 2500 г при любом сроке беременности.

· Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г при любом сроке гестации).

· Экстремально низкая масса тела (масса тела менее 1000 г).

В МКБ10 в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорождённых. Крайне незрелыми считают недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель.

Различают также следующие категории новорождённых.

· Новорождённые с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному возрасту, и они имеют нормальную длину тела.

· Доношенные и недоношенные, имеющие сниженные массу и длину тела по отношению к должным значениям этих показателей для данного гестационного возраста. Эти новорождённые (маленькие к гестационному возрасту) внутриутробно развивались с ЗРП, с отставанием в длине и массе тела (масса тела ниже 10го центиля для данного гестационного возраста). В МКБ10 новорождённых с замедленным ростом и недостаточностью питания плода выделили в рубрику Р05 [дети с малыми размерами (массы тела и длины) для гестационного возраста].

· Большим для данного гестационного возраста считают новорождённого с массой тела выше 90го центиля для данного гестационного возраста.

Оценка состояния доношенного новорождённого с низкой массой тела имеет большое практическое значение в виду различий между недоношенными и новорождёнными с ЗРП с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и развития патологических состояний.

Зрелость новорождённого - один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ

Под термином «гестационный возраст» понимают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, - рождением живого ребенка или мертворождением.

При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях.

Живорождение (Всемирная организации здравоохранения, 1974), – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорожденности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Измерение длины тела новорожденного (плода) с очень низкой массой и с экстремально низкой массой тела при рождении должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста, на основании результата первого взвешивания, выделяют следующие категории детей:

- ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

- ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

- ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель (до 260 дня беременности).

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Преждевременные роды в 22-27 недель;

Преждевременные роды в 28-33 недели;

Преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260 дня беременности.

Классификация недоношенности по степеням нецелесообразно, т.к. разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по ассимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Постконцептуальный возраст – это термин, используемый для характеристики недоношенных детей, вычисляется как сумма длительности гестационного и постнатального периода.

Таким образом, через 6 недель после рождения постконцептуальный возраст ребенка со сроком гестации 27 недель составит 33 недели.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 38 до 42 недель беременности, т. е. между 260 и 294-м днями беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т. е. на 295-й день беременности и позже. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

«Малый для гестационного возраста» - термин, замененный в настоящее время на понятие «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

ЗВУР - синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился).

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центеля для его срока гестации.

Роды – сложный, многозвеньевой безусловный рефлекс, активно направленный на изгнание плодного яйца из полости матки, после достижения плодом жизнеспособности.

Средняя продолжительность родов в норме 7 –18 часов, у первородящих –7-14 (10-12) часов, у повторнородящих – 6-12 (6-8) часов.

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов.

Стремительные роды – роды продолжительностью 4 часа и менее.

Затяжные роды – роды более 18 часов.

Быстрые, стремительные, затяжные роды являются патологическими.

В норме продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30 – 60 минут, у повторнородящих 15 – 20 минут.

Перинатальный период , согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов.

Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается с первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни.

Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном (эмбриональном) периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (АТ) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

ОЦЕНКА ПО АПГАР (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ)

Критерии оценки новорождённого по Апгар

При оценке по Ангар через 5 минут после рождения менее 7 баллов необходимо продолжить проведение оценки состояния ребенка по Апгар каждые 5 минут до достижения 7 баллов.

Показатели кислотно-основного состояния пуповинной крови здоровых новорожденных

Концентрация pH у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35–7,45.

Показатели pO2 и pCo2 в крови у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Мониторинг КОС можно проводить различными способами. Наиболее инвазивный, но и наиболее точный способ - определение газового состава артериальной крови. При отсутствии у ребёнка показаний к катетеризации артериальных сосудов, кровь забирают из вены или капилляров.

Показатели уровня pH, pO2 и pCo2 у здоровых новорождённых

в артериальной, венозной и капиллярной крови

Критерии газового соства крови у доношенных новорожденных:

● Гипоксемия ― p a O 2 < 60 мм рт.ст.

● Гипероксемия ― p a O 2 > 80 мм рт.ст.

● Респираторный ацидоз ― p a CO 2 >45 мм рт.ст. и pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Респираторный алкалоз ― p a CO 2 <35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Оценка состояния детей по Апгар и Залинга (лабораторные показатели

артериализированной капиллярной крови)

(E. Saling, 1972)

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ